经络减肥远程问诊表
拔罐减肥法，是对肥胖者进行辨证分型的诊断后设计的个体性的调养技法。是根据肥胖的发生原因在肥胖者身体相应的经穴上进行疏通调理，使人体的气血得到整体的调整、平衡脏腑的阴阳。如果经络不通那么经气就不会顺利运行，经血就会滞行，身体就会出现多种病症或损美的反应，如：体形臃肿肥胖、面部生斑、长痘、肌肤出现皱纹、干松，内分泌失调等症状。
减肥顾客需配合调理：1、不熬夜。2、保障正常的睡眠时间（夜22点-晨06点）。3、多喝水、禁止节食，保障肌体的营养供给（健康饮食七分饱）。4、保持心情愉快、大便通畅。

姓 名*: 年 龄: 性别: 婚否:

联系方式*:

职 业:

地址(请选择)：省份* 　 城市* 我在

身体信息: 1身高(CM)： 2体重(KG): 3胸围(CM)： 4腰围(CM)： 5臀围(CM)：

标准体重换算： （身高—100）×0.9 =

肥胖程度

(根据标准体重选择)*:

超重（超过标准体重10%以内）

中度肥胖（超过标准体重20%-40%）

轻度肥胖（超过标准体重10%-20%）

重度肥胖（超过标准体重40%以上）
月经周期:
脂肪类型:
饮食习惯*: 喜欢肉食 喜欢甜食 饮水少 饮食不定时 吃得少 喜欢夜宵
身体现状*: 神疲乏力 失眠多梦 情绪烦躁 燥火 怕冷 大便干燥 便溏
有无疾病*: 心脏病 糖尿病 高血压 脂肪肝 肾结石 肠胃病
妇 科*:

子宫肌瘤　 白带异味　 白带颜色（黄、红、白、无色、血丝状、豆腐渣状）

痛经　 闭经　 乱经　 阴道炎　 子宫割除　 卵巢囊肿
宿 疾*: 心脏病　 高血压　 糖尿病　 风湿　 关节炎（其他 )
体质判断* : 四肢冰凉　 燥热 湿气重
曾做过的项目*

你给这位顾客护理的项目那些：（咨询者填写）
拔罐减肥（腹部、背部、臀部、肢体） 梅花灸 热敷 艾灸 其它
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